<별지 제1호>

2018년도 한일 공동 이공계 학부 유학생 선발시험 응시원서														※접수번호
														※수험번호
성 명	(한글)		주민등록 번 호										-
																사 진 (3cm×4cm)
	(한자)
	(영문)				성 별
주 소	(우)
연락처	Tel : ( ) Mobile :			e-mail
출신(예정) 고등학교명	KAIST 부설 한국과학영재학교 ( □ 조기졸업 예정 □ 졸업 예정 □ 졸업 ) 학교 소재지(시도/시/군/구) : 부산광역시 부산진구 ☎ (051-897-0006)
검정고시 출신자	합격년도 : 년	본 선발시험 응시 사실				□ 없음 □ 있음 ( 년도)
2018년도 한일 공동 이공계 학부 유학생 선발시험에 지원하고자 합니다. 붙임 : 1. 서약서 1부 2. 개인정보 활용 동의서 1부 2018. . . ※ 정부 수입인지 지원서 뒤에 첨부 지원자 : (서명) 확인자 : KAIST부설 한국과학영재학교장/교육감 (직인) 국립국제교육원장 귀하

※1. 접수번호와 수험번호는 기재하지 말 것

2. 사진은 3개월 이내의 탈모 컬러 사진을 부착하고, 영문명은 여권상의 영문명을 기재함

3. 졸업예정자 및 졸업생은 재학(출신)고등학교 학교장이 확인자가 되며, 검정고시 출신자의 경우에는 거주지 시도 교육감이 확인자가 됨

4. 이메일 주소는 알아보기 쉽도록 반드시 정자로 기재할 것(수험표 교부 등에 필요함)

5. 5,000원권 행정처리 수수료용 정부수입인지를 전자로 발급 받아 출력 후 제출(별지1, 정부수입인지, 별지2, 별지3 순으로 첨부) - 구입처는 우체국 또는 금융기관

<별지 제2호>

서약서 및 추천서

□ 성    명 :                    (한자명:                )

□ 생년월일 :       년      월     일

□ 소    속 :  KAIST 부설 한국과학영재학교

본인은 한․일 공동 이공계 학부 유학생 파견 사업이 한․일 양국 정상이 합의한 「21세기를 위한 새로운 파트너십」 공동 선언에 따라 추진되는 국가사업임을 충분히 이해하고, 소정의 선발과정을 거쳐 최종합격자로 등록을 마친 경우에는 국내 대학의 모집에 응시하지 않을 것이며, 한일공동이공계학부유학생 행정사무처리지침에 따라 전·후기 예비교육과정 및 일본 대학의 학부과정을 불성실하게 수학할 경우 어떠한 처분도 감수할 것임을 보호자 연서로 서약합니다.

2018년    월    일

위 본인    성명                     (서명)

학부모    성명                     (서명)

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위 학생은 평소 품행이 단정하고 학업 능력이 우수할 뿐만 아니라 유학 의지가 분명하기에 한일 공동 이공계 학부 유학생으로 추천하며, 최종 합격 후 유학생으로 선발되어 등록을 마친 경우에는 국내 대학의 수시 및 정시모집에 응시하지 않도록 지도할 것입니다.

KAIST 부설 한국과학영재학교장/교육감    (직인)

국립국제교육원장 귀하

※ 졸업예정자 및 졸업생은 재학(출신)고등학교 학교장이 확인자가 되며, 검정고시 출신자의 경우는 거주지   시도교육감이 확인자가 됨

<별지 제3호>

개인정보 활용 동의서

□ 성    명 :                    (한자명 :                )

□ 생년월일 :       년     월     일

□ 소    속 :  KAIST 부설 한국과학영재학교

본인은 한․일 공동 이공계 학부 유학생 선발시험에 응시함에 있어서 장학생 선발과정은 물론, 국비 유학생으로 선발된 후에도 한일 양국 정부․예비교육기관․유학 대학의 관련 업무 추진과 효율적인 학사관리, 유학생활의 지도 및 지원을  위해서 필요한 경우 아래의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.

【개인정보 활용 동의 사항】

○ 개인 인적 사항 등 : 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처, 출신학교, 생활기록부

○ 선발시험 성적 등 : 내신성적, 필기시험 성적 및 석차, 면접 결과, 대학(학과) 배정 결과

○ 수학 상황 : 예비교육과정과 학부과정 성적 및 지도교원 의견, 학적변동 사항,   과정 종료 후의 진로 상황, 재학 중 성적

2018년    월    일

위 본인    성명                    (서명)

학부모    성명                    (서명)

국립국제교육원장 귀하